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¡En este blog encontrarás información sobre la Diálisis Peritoneal y sus Cuidados de Enfermería! 

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Primero lo primero...

¿Qué es la diálisis peritoneal o peritoneodiálisis?

1. Según la Guía clínica de Diálisis Peritoneal MINSAL año 2010 se define peritoneodiálisis como una terapia de sustitución renal en donde se eliminan sustancias tóxicas y desechos metabólicos para restablecer un equilibrio normal de líquidos y electrolitos en pacientes que cursan Enfermedad Renal Crónica (ERC) en etapa 5 (TFG <15 ml/min).

2. La peritoneodiálisis es una intervención que se indica a pacientes con enfermedad renal en etapa 4 o 5 que no puedan o quieran ser sometidos a hemodiálisis. Ésta utiliza al máximo los recursos naturales del organismo, en específico, la capacidad filtrante de la membrana del peritoneo.

El peritoneo es una membrana serosa altamente irrigada que cubre los órganos internos del abdomen, sirve como membrana semipermeable. Es esta característica de permeabilidad la que permite que ocurra una filtración altamente selectiva sobre los componentes que deben ser eliminados de la sangre.

Para esto se introduce a intervalos una solución estéril rica en dextrosa (solución clarificante) a través de catéter abdominal con el fin de que ingrese en la cavidad peritoneal y se permita el intercambio. El intercambio se realiza desde los vasos sanguíneos (salida de las toxinas) hacia la solución clarificante  a través de la ósmosis/difusión; La urea y la creatinina, productos metabólicos finales excretados normalmente por los riñones, se eliminan de la sangre por difusión y ósmosis a medida que los desechos pasan de un área de alta concentración (suministro peritoneal de sangre) a otra de concentración menor (cavidad peritoneal) a través de una membrana semipermeable (membrana peritoneal). La depuración de la urea tiene lugar a una velocidad de 15 a 20 ml/min, en tanto que la creatinina es un poco más lenta. Al finalizar el proceso el líquido inyectado será extraído con todas los componentes a eliminar hacia el exterior del cuerpo.

Foto: Brunner & Suddarth, 12° edición 

Indicaciones y contraindicaciones

Indicaciones y contraindicaciones

La diálisis peritoneal está indicada a todos pacientes que cursan con una ERC en etapa 5. Es muy importante tener en cuenta la situación de salud en la que se encuentra el paciente y también sus preferencias frente a los tratamientos de reemplazo renal para afectar lo más mínimamente posible su vida diaria. A pesar de que el tratamiento lo determina el nefrólogo, esta terapia también puede estar indicada en pacientes que presentan: 

1)Dificultad para obtener acceso vascular, como en:

• Niños
• Hipercoagulabilidad
• AM
• DM

2)Inestabilidad hemodinámica:

• Disfunción sistólica 

3) Problemas de coagulación:

• Antecedentes de hemorragia
• Enfermedad ateroembólica 

                                                                                            Foto: https://goo.gl/hKc2Av

Contraindicado en pacientes que presenten imposibilidad para realizar la DP, ya que presentan incapacidad física o mental,  falta de apoyo de la red familiar y también está contraindicada en pacientes que presenten alguna enfermedad abdomino-peritoneal, como por ejemplo:

• Resecciones intestinales
• Diverticulitis
• Hernias no tratables
• Abscesos abdominales
• Enfermedad intestinal isquémica, etc.

Accesos

ACCESOS

El médico inserta un catéter en la parte inferior del abdomen, 3 a 5 cm por debajo de la cicatriz umbilical, debido a que esta zona es libre de grandes vasos sanguíneo), mediante una cirugía menor. Los catéteres de uso prolongado (Tenckhoff, Swam, Cruz) por lo general son de silicona y radiopacos, lo que permite su visualización en radiografías.
Estos catéteres tienen 3 secciones: la primera intraperitoneal con numerosas aberturas y una punta abierta para dejar que el dializado fluya con libertad. La segunda subcutánea, que pasa desde la membrana peritoneal y sigue un túnel a través del músculo y grasa subcutánea hasta la piel, y una tercera externa para conexión con el sistema de dializado. La mayoría de los catéteres tienen dos manguitos que estabilizan al catéter, limitando el movimiento, previenen las filtraciones y proporcionan una barrera contra microorganismos. Un manguito se coloca justo en sentido distal del peritoneo, mientras que el otro se coloca en el tejido subcutáneo. Este catéter evita el contacto prolongado de la sangre fuera del cuerpo, situación que es inevitable en una hemodiálisis.

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Procedimiento

¿Cómo se realiza la diálisis peritoneal?

A través del catéter se transfunde el líquido diálisis por gravedad en la cavidad peritoneal, tardando de 5 a 10 minutos para la administración de 2 litros de dializado, luego de esto el catéter se bloquea para evitar pérdidas.

El líquido dializador queda en la cavidad peritoneal el tiempo de permanencia o equilibrio prescrito para que ocurra la difusión y osmosis. La difusión  de moléculas de bajo peso molecular, como urea y creatinina, alcanzan su máximo en los primeros 5 a 10 minutos del periodo en cuestión. Al final de este comienza la fase de drenaje es decir, eliminación del exceso de líquidos y desechos.

Se quita la pinza del tubo de recolección y la solución drena de la cavidad peritoneal por gravedad. El drenaje se completa por lo general en 10 a 30 minutos. El líquido drenado es incoloro o de color paja y no debe ser turbio (se puede observar drenaje sanguinolento después de los primeros intercambios luego de colocar un nuevo catéter).

Un intercambio (infusión, permanencia y drenaje) demora entre 1 a 4 horas, según el tiempo de permanencia descrito. El médico determina el número de ciclos o intercambios, así como su frecuencia, con base en el estado físico del enfermo y la gravedad de su enfermedad.

Para remover el exceso de agua durante la diálisis se emplea un dializado hipertónico con elevada concentración de dextrosa al 1.5, 2.5 y 4.25% la cual se encuentra en distintos volúmenes desde 500 a 3000 ml, lo que permite la selección según las necesidades fisiológicas del paciente.

El líquido extraído es eliminado posteriormente en recipientes especiales.

Es importante conocer que la solución de diálisis peritoneal es una preparación que contiene electrolitos en una concentración similar a la del plasma (sodio, cloro, carbonato de hidrógeno, calcio, magnesio y potasio), además de glucosa y otros agentes osmóticos.

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Aspectos relevantes de la terapia:

• Se requiere de una alta cooperación de parte del paciente
• Se requiere de una evaluación interdisciplinaria, que tome en cuenta aspectos psicológicos, familiares y motrices que puedan interferir en la adherencia al tratamiento.
• La enfermera debe estar capacitada para educar al paciente dado que esta es una terapia que puede ser realizada en el hogar. Toman importancia las visitas domiciliarias.
• Se debe hacer una evaluación al paciente después de haber pasado una semana del ingreso a peritoneodiálisis en donde se deben tomar los valores de Creatinina, Pérdidas de proteína, PCR, etc.
• Luego de pasadas 4 a 8 semanas de iniciado el tratamiento de diálisis peritoneal se deben medir los niveles de glucosa del paciente, puesto que el líquido dializador contiene glucosa.
• El paciente tendrá que someterse a exámenes de laboratorio de forma mensual, trimestral, semestral o anual según lo indique su médico de cabecera.
• Control con nutricionista 2 veces al año.
• La enfermera debe asegurarse de prestar una buena enseñanza al paciente y su familia, ya que está comprobado que la mala praxis o técnica de la diálisis peritoneal aumenta la incidencia o riesgo de peritonitis en los pacientes. 

A continuación: un vídeo explicativo sobre el cómo se realiza la diálisis peritoneal. ¡Esperamos sus comentarios!

Principios de la terapia

Principios de la terapia

La diálisis peritoneal utiliza dos principios que la hacen efectiva: la osmosis y la difusión. Según la Real Academia Española la osmosis es el paso de disolvente, pero no de soluto, entre dos disoluciones de distinta concentración separadas por una membrana semipermeable. En el caso de la DP la membrana utilizada es la membrana peritoneal. 

Mientras que la difusión es el movimiento de las moléculas que están en un medio concentrado (en este caso la sangre), hacia otro de menor concentración (el líquido de diálisis).

                                                                                                                                             goo.gl/bbrzMa

Tipos de DP

Tipos de DP y sus características

Existen dos tipos de diálisis peritoneal:

Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) → es la más utilizada. Se realiza en forma manual y se llama continua, porque la cavidad abdominal permanece llena de líquido en todo momento. Este procedimiento se realiza en el domicilio del paciente. El líquido infundido se mantiene en la cavidad abdominal durante 4 a 6 horas (diurnos) y 8-10 horas (nocturnos) en donde se produce el intercambio de toxinas y agua desde la sangre a la cavidad peritoneal y posteriormente al exterior. Generalmente se emplea un volumen de 2 litros, al durar 24 horas es un proceso más fisiológico, ya que se asemeja mucho a las funciones que realiza el riñón. La vía de acceso es mediante un catéter instalado en la cavidad peritoneal.  

                                     https://goo.gl/CCAAQ4

Diálisis peritoneal automatizada (DPA) → se emplea sistemas mecánicos como cicladoras o monitores que permite programar el volumen total de líquido de diálisis, volumen de intercambio, tiempo de permanencia y tiempo total de tratamiento. Dentro de esta técnica existen diferentes tipos:

                                             https://goo.gl/CCAAQ4

1. Diálisis peritoneal intermitente (DPI) → se realiza durante 40 horas a la semana, divididas en períodos de 10-12 horas. Por lo que se realizan de dos a cuatro sesiones por semana, entre una y otra sesión la cavidad peritoneal permanece vacía. La dosis de diálisis por sesión es de 40- 60 litros.
2. Diálisis peritoneal nocturna (DPN) → se realiza durante todas las noches o de forma alterna, las sesiones tienen una duración de 8- 12 horas y la dosis diaria es de 15- 20 litros. Durante el día la cavidad permanece vacía.
3. Diálisis peritoneal continua cíclica (DPCC) →  se analiza en régimen continuo ambulatorio con intercambio de solución de diálisis intermitentes realizados por una cicladora durante la noche. Esto quiere decir que se infunde líquido dialítico en la cavidad peritoneal y se drena durante la noche.
4. Diálisis peritoneal tidal → se realiza en régimen nocturno y supino, esta técnica consiste en que tras un llenado inicial de la cavidad peritoneal solo se drena una porción del líquido infundido y se reemplaza por un nuevo líquido de diálisis en cada ciclo. Quedando líquido de diálisis en permanente contacto con la membrana peritoneal hasta el fin de la sesión de diálisis cuando el líquido se drena completamente.
5. Diálisis peritoneal mixta → Es una técnica que combina el procedimiento de DPA nocturna, más uno o dos intercambios manuales

Problemas...

Complicaciones y consecuencias de la DP

Las complicaciones más frecuentes son:

• Complicaciones infecciosas →  peritonitis y fuentes de contaminación que puede ser intraluminal (contaminación al tocar las conexiones), periluminal (infección relacionada con el catéter) y translocación bacteriana por patologías intraabdominales.

• Complicaciones mecánicas → fugas de líquido peritoneal relacionada con la técnica de implantación del catéter, traumatismo, y/o relacionados con el paciente. Existen dos tipos de fugas:

• Fugas tempranas (<30 días) son por lo general externas, aparece fluido a través de la herida ó del sitio de salida del catéter

• Fugas Tardías (>30 días) existe fuga del líquido dializador hacia el tejido subcutáneo, la cual a veces es oculta y de difícil diagnóstico. Puede presentarse como una disminución de drenaje.

https://goo.gl/wXUhEu

Las consecuencias más frecuentes son: 

• Hipervolemia
• Hipopotasemia 
• Hiperglucemia
• Dislipidemia
• Hipoalbuminemia
• Desnutrición (al producir un efecto de saciación)
• Reflujo gastroesofágico
• Dolor lumbar

https://www.sanar.org/enfermedades/peritonitis

Guía MINSAL

Video Guía MINSAL

¡Aquí les dejamos un video de Youtube que resume la guía MINSAL! ¡Esperamos sus comentarios!

Cuidados de enfermería

Cuidados de Enfermería

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1. Previo a la diálisis peritoneal

• Valoración de la función peritoneal
• Explicar al paciente en qué consiste la diálisis peritoneal
• Explicar el consentimiento informado, donde se informan las modalidades de la técnica al paciente, las complicaciones y los riesgos
• Informar sobre las diferentes modalidades de la peritoneo diálisis. Explicar que existen 2 tipos: DPCA y DPA. En la primera los intercambios los realiza el paciente y son tres a cuatro veces al día mientras que en la segunda se utiliza una máquina que realiza los intercambios automáticamente durante la noche.
• Preparación del paciente para inserción del catéter peritoneal
• Cuidados de catéter peritoneal. (a menos de dos semanas de la inserción se puede comenzar con la diálisis).
• Importante explicar al paciente la dieta que deberá seguir al comenzar con esta terapia. Asesoramiento dietético con el fin de reducir la ingesta de agua y sal, para evitar aumento de la presión y sobrecarga de volúmenes.

2. Durante la diálisis peritoneal

• Fijar siempre catéter  la piel de forma segura, para evitar que se salga accidentalmente.
• Durante el procedimiento es importante cuidar la entrada de líquido, ya que no puede ser demasiado brusca, pues puede tener efectos hemodinámicos y mecánicos. Además de causar dolor.
• Pesar al paciente antes de comenzar, para hacer el cálculo de la pérdida de peso durante el tratamiento.
• Medir signos vitales.
• Colocar en baño María, con agua a temperatura de 38ºC a 40ºC, las soluciones isotónicas e hipertónicas a utilizar.
• Preparar frascos de dialisol isotónico para infundir. Colocar en el portasuero.
• Conectar la diálisis, con el sistema de conexión empleado.

Preparación del equipo:

• Es necesario que el personal de enfermería consulte con el médico para determinar la concentración de la solución de diálisis y los medicamentos que se le agregaran. Suele añadirse heparina para prevenir la formación de coágulos de fibrina y con estos la oclusión del catéter peritoneal. También es habitual la prescripción de cloruro de potasio para tratar hipocalcemia, antibióticos cuando se sospecha peritonitis. En pacientes diabéticos se añade insulina, en embargo, puede que se requiera de una dosis mayor a la habitual debido a que 10% de la insulina se une al contenedor del dializado.
• Todos los medicamentos se añaden inmediatamente antes de instalar la solución.
• Antes de añadir medicamento se entibia la solución a temperatura corporal para evitar molestias y dolor abdominal y para dilatar los vasos del peritoneo con el fin de incrementar la depuración de urea. OJO: las soluciones muy calientes pueden quemar el peritoneo. (se recomienda calor en seco (gabinetes de calor, incubadora o manta de calor) en caso de no disponer de estos, calentar a baño María controlando la temperatura).
• Justo antes de iniciar diálisis ensamblar equipo y tubos de administración, estos se llenan con el dializado preparado con el fin de disminuir el volumen de aire que entra en el catéter, ya que podría aumentar las molestias abdominales e impedir instalación y drenaje de líquido.
• Durante el procedimiento es importante cuidar que la entrada de líquido sea lo más baja posible, esto se controla a través de una bomba de infusión volumétrica, ya que no puede ser demasiado brusca, pues puede tener efectos hemodinámicos y mecánicos, además de causar dolor. 
• Conectar la diálisis con el sistema de conexión empleado.

https://goo.gl/t86fH3

3. Posterior a la diálisis peritoneal

• Medir signos vitales nuevamente.
• Pesar al paciente; comprobar si el balance obtenido fue útil y si éste redujo su peso, acercarlo a su peso seco.
• Registrar en la historia clínica y en el libro de diálisis, las incidencias durante el tratamiento.
• Educar al paciente y cuidador sobre los cuidados del catéter, tales como: evitar mojar la zona, secar con toalla de papel y con pequeñas tocaciones, enseñar lavado de manos con agua y jabón durante al menos dos minutos y séquelas con una toalla de papel desechable tanto antes de manipular el catéter como antes y después de realizar el intercambio. Utilizar ropa holgada, se debe realizar curación diaria y mantener el catéter inmovilizado.
• Educar sobre los signos clínicos de infección, sobre todo la salida del catéter, tales como: pus en el orificio, enrojecimiento alrededor del orificio, hinchazón o inflamación alrededor del orificio, sensibilidad o dolor en el orificio.
• Educar sobre la importancia del cuidado para evitar la peritonitis. Esta es una infección de peritoneo o pared de abdomen, debido microorganismos que ingresaron a través del catéter.
• Educar sobre signos y síntomas de peritonitis, tales como: fiebre o escalofríos, bolsa de diálisis turbia, dolor estomacal inusual leve o intenso. Si se presentan estos síntomas llamar inmediatamente a su médico o centro de diálisis.

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